EDD Assistance

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Contact Information/Información del contacto

First Name/Primer Nombre

Last Name/Apellido

Address/Domicilio

Address 2/Domicilio 2

City/Town/Ciudad/Pueblo

State/Estado

ZIP/Postal Code/Código Postal

Phone Number/Número de teléfono

Email Address/Correo Electrónico

Date Applied for Claims/Fecha de Aplicación

What did you apply for?/¿Qué solicito?

What is your issue?/¿Cual es su asunto?

Have you certified for ALL weeks pending of benefits?/¿Ha presentado sus certificaciones para TODAS las semanas pendientes de beneficios?

Yes

Unsure

If no, which weeks have you certified for?/Si es así ¿qué semanas ha certificado?

How many weeks of benefits are you owed? (Please answer as accurately as possible)/¿Cuántas semanas de beneficios se le deben? (Responda con precisión)

When was the last time you received a correspondence from EDD (via mail, phone, or text)/¿Cuándo fue la última vez que recibió una correspondencia de EDD (por correo, teléfono o mensaje de texto)?

Have you contacted another elected official?/¿Se ha comunicado con otro funcionario electo?

Yes

Who have you contacted?/¿A quién ha contactado?

Comment [Optional]/Comentario

REQUEST FOR ASSISTANCE AND AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION

Please carefully read the following:

By completing this form, I am requesting the Office of Assemblymember Irwin (the “Assemblymember”) to assist me in working with the Employment Development Department (EDD) on my claim. I acknowledge that this may require the release of information contained in my records the dissemination of which may be prohibited by law. Therefore, I hereby authorize EDD and the Assemblymember to share all relevant portions of my records with each other, and to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved.

I agree that I will not submit any personal identifiable information through this form that is not specifically requested. If the Assemblymember’s office needs additional information, such as my EDD number, the office will contact me to request that information.

SOLICITUD DE AYUDA Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Lea atentamente lo siguiente:

Al completar este formulario, solicito a la Oficina de la Asambleísta Irwin (la "Asambleísta") que me ayude a trabajar con el Departamento de Desarrollo Laboral (EDD por sus siglas en inglés) en mi reclamo. Reconozco que esto puede requerir la divulgación de información contenida en mis registros cual la divulgación puede estar prohibida por ley. Por lo tanto, autorizo a EDD y al Asambleísta a compartir todas las partes relevantes de mis registros y a discutir asuntos relacionados con esos registros y mi reclamo, hasta que se resuelva mi reclamo.

Acepto que no enviaré ninguna información de identificación personal a través de este formulario que no se solicite específicamente. Si la oficina del Asambleísta necesita información adicional, como mi número de EDD, la oficina se comunicará conmigo para solicitar esa información.

By clicking here, I accept and agree to the terms in this form./Al hacer clic aquí, acepto los términos de este formulario.

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